ΑΡΘΡΟ

Του Χαράλαμπου Λαζαρίδη

Ειδικού Καρδιολόγου

Υποψήφιου Δρ Ιατρικής Σχολής ΑΠΘ

Επιστημονικού Συνεργάτη Γ’ Πανεπιστημιακής Καρδιολογικής Κλινικής ΑΠΘ

  

Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζουν οι πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας που δημοσιεύθηκαν τον Σεπτέμβριο του 2021 στο European Heart Journal και αφορούν την καρδιαγγειακή πρόληψη στην κλινική πράξη [1], με νέες ενότητες και αξιοσημείωτες αλλαγές σε σχέση με τις προηγούμενες οδηγίες του 2016.

Αρχικά, εκτενής αναφορά γίνεται στην εκτίμηση του καρδιαγγειακού κινδύνου σε φαινομενικά υγιείς ασθενείς, δηλαδή ασθενείς χωρίς ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου, χρόνιας νεφρικής νόσου, σακχαρώδη διαβήτη ή οικογενούς υπερχοληστερολαιμίας.

Εισάγονται τα SCORE2 και SCORE2-OP τα οποία χρησιμοποιούνται για την εκτίμηση του καρδιαγγειακού κινδύνου σε ενήλικα άτομα ηλικίας άνω των 40 ετών. Αξιοσημείωτη διαφορά σε σχέση με το προγενέστερο SCORE, είναι ότι γίνεται συνεκτίμηση της 10ετούς πιθανότητας εμφάνισης τόσο θανατηφόρου όσο και μη θανατηφόρου καρδιαγγειακού συμβάματος. Επιπλέον, στα νεότερα σκορ χρησιμοποιείται πιο εύστοχα η nonHDL χοληστερόλη σε αντικατάσταση της ολικής χοληστερόλης. Τέλος, με τη χρήση του SCORE2- OP μπορεί πλέον να γίνει εκτίμηση καρδιαγγειακού κινδύνου σε ασθενείς άνω των 70 ετών.

Με δεδομένα τα ετερογενή δημογραφικά στοιχεία καρδιαγγειακής θνητότητας των διάφορων περιοχών, δημιουργήθηκαν 4 διαφορετικά SCORE2 και SCORE2-OP, που αφορούν γεωγραφικές περιοχές χαμηλού, μετρίου, υψηλού και πολύ υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου. Η Ελλάδα συγκαταλέγεται μαζί με χώρες όπως η Γερμανία, η Ιταλία και η Σουηδία στις περιοχές μετρίου κινδύνου.

Βασικός άξονας των κατευθυντήριων οδηγιών είναι η εξατομικευμένη εκτίμηση, η προσωποποιημένη φροντίδα και η σταδιακή επίτευξη στόχων για κάθε ασθενή σε δύο κομβικά βήματα. Πρωταρχικής σημασίας είναι η διακοπή καπνίσματος, η τήρηση υγιεινοδιαιτητικών οδηγιών και η επίτευξη συστολικής αρτηριακής πίεσης (ΣΑΠ) κάτω των 160 mmHg. Στη συνέχεια ακολουθεί η εκτίμηση του 10ετούς κινδύνου καρδιαγγειακών συμβαμάτων μέσω των SCORE2 και SCORE2-OP. Με βάση των εκτιμώμενο κίνδυνο κάθε ηλικιακής ομάδας, οδηγούμαστε στην δημιουργία του καρδιαγγειακού προφίλ του κάθε ασθενή και μέσω πρόσθετων εργαλείων (εάν είναι απαραίτητα), όπως το σκορ ασβεστίου και το Doppler υπερηχογράφημα καρωτίδων, καταρτίζουμε το θεραπευτικό πλάνο για ενδεχόμενη φαρμακευτική παρέμβαση μετά από συζήτηση με τον ασθενή.

Η προσθήκη νέων σκορ που εκτιμούν τα κερδισμένα, ελεύθερα καρδιαγγειακής νόσου, έτη ζωής που προκύπτουν μετά από διάφορες φαρμακευτικές βελτιώσεις είναι σημαντικά εργαλεία στη λήψη αποφάσεων, ώστε να πετύχουμε τους δύο βασικούς στόχους του πρώτου σταδίου που είναι ΣΑΠ <140 mmHg (Κλάση Ι) και LDL χοληστερόλη <100 mg/dl (Κλάση ΙΙa για ασθενείς ηλικίας έως 69 ετων και ΙΙb για ασθενείς άνω των 69 ετών).

Προχωρώντας στο δεύτερο βήμα καρδιαγγειακής εκτίμησης για φαινομενικά υγιείς ασθενείς (ηλικίας έως και 69 ετών) συνυπολογίζουμε τα δεδομένα από το SCORE2, τα κερδισμένα έτη ζωής μετά από κάθε φαρμακευτική παρέμβαση, καθώς και το συνολικό κλινικό προφίλ με τις προτιμήσεις του κάθε ασθενή. Κύριοι στόχοι είναι αφενός η βέλτιστη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης με τιμές ΣΑΠ <130 mmHg (κλάση Ι) και αφετέρου για ασθενείς υψηλού κινδύνου τιμές LDL χοληστερόλης <70 mg/dl (Κλάση ΙΙa), ενώ για ασθενείς πολύ υψηλού κινδύνου τιμές LDL χοληστερόλης <55 mg/dl (Κλάση ΙΙa).

Αναφορικά με τους ασθενείς με γνωστή αθηροσκληρωτική νόσο, το πρώτο βήμα καρδιαγγειακής εκτίμησης περιλαμβάνει 4 βασικούς άξονες που προτείνονται με κλάση Ι και περιλαμβάνουντη διακοπή καπνίσματος με υγιεινοδιαιτικές οδηγίες, την επίτευξη ΣΑΠ <140 mmHg και LDL χοληστερόλης <70 mg/dl, και την λήψη αντιθρομβωτικής αγωγής με ασπιρίνη ή εναλλακτικά με κλοπιδογρέλη. Σημαντικά, με βάση τα ευρήματα της μελέτης CAPRIE από το 1996 αλλά και μιας πρόσφατη μετα-ανάλυσης που δημοσιεύτηκε στο Lancet [2,3], σε ασθενείς με αθηροσκληρωτική νόσο θα μπορούσε να εξεταστεί η προτίμηση της μονοθεραπείας με κλοπιδογρέλη σε δόση 75mg ημερησίως, έναντι της μονοθεραπείας με ασπιρίνη (ένδειξη κλάσης ΙΙb).

Στο δεύτερο στάδιο εκτίμησης, με βάση τον υπολειπόμενο 10ετή καρδιαγγειακό κίνδυνο, το φαρμακευτικό όφελος και την κλινική κατάσταση του κάθε ασθενή, πρέπει να γίνει περαιτέρω εντατικοποίηση της θεραπείας με επίτευξη ΣΑΠ <130 mmHg και LDL χοληστερόλης <55mg/dl. Νέες προτάσεις των πρόσφατων οδηγιών, που αφορούν αθηροσκληρωτικούς ασθενείς με τουλάχιστον μέτριο ισχαιμικό κίνδυνο και χωρίς υψηλό αιμορραγικό κίνδυνο, περιλαμβάνουν την μακροχρόνια διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή ή την προσθήκη στην μονοθεραπεία με ασπιρίνη ριβαροξαμπάνης σε δόση 2,5 mg δις ημερησίως [4].

Τα αποτελέσματα της μελέτης COLCOT [5] αλλά της πιο πρόσφατης LoDoCo2 [6] έδειξαν ελάττωση καρδιαγγειακών συμβαμάτων μετά την προσθήκη κολχικίνης σε χαμηλή δόση σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο, αναδεικνύοντας στην κλινική πράξη τον ρόλο της φλεγμονής στην παθογένεση της αθηροσκληρωτικής νόσου. Με βάση αυτά τα δεδομένα προτείνεται για πρώτη φορά με κλάση ΙΙb η προσθήκη κολχικίνης σε δόση 0,5mg ημερησίως σε ασθενείς με ανεπαρκή έλεγχο παραγόντων κινδύνου ή υποτροπιάζοντα καρδιαγγειακά συμβάματα.

Σχετικά με τους ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη προτείνεται η προσθήκη SGLT2 αναστολέων ή αγωνιστών των υποδοχέων του GLP-1 (GLP-1RA). Η ένδειξη είναι κλάσης Ι για διαβητικούς ασθενείς με γνωστή αθηροσκληρωτική καρδιαγγειακή νόσο, ενώ για διαβητικούς υψηλού κινδύ-

νου ασθενείς στα πλαίσια πρωτογενούς πρόληψης η ένδειξη είναι κλάσης ΙΙb. Ενδιαφέρον παρουσιάζει η σύσταση για προτίμηση των SGLT2 αναστολέων σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια ή χρόνια νεφρική νόσο, ενώ σε ασθενείς με ιστορικό αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου συστήνεται η προτίμηση των GLP-1RA.

Τέλος, αξιοπρόσεκτη ήταν η προσθήκη οδηγιών που αφορούν την μόλυνση του περιβάλλοντος και συστήνουν σε ασθενείς υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου την αποφυγή χρόνιας διαβίωσης σε περιοχές με υψηλή τοξικότητα αέρα [6]. Παρά το χαμηλό επίπεδο τεκμηρίωσης (Level of eviden ce C) προτείνεται με κλάση Ι η ενεργοποίηση μέτρων για ελάττωση των τοξικών περιβαλλοντικών ρύπων, όπως το διοξείδιο του άνθρακα, ώστε να μειωθεί η συνολική καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνητότητα [8].

Συμπερασματικά, οι νέες κατευθυντήριες οδηγίες, με κύρια χαρακτηριστικά την εξατομικευμένη φροντίδα και την σταδιακή επίτευξη στόχων, εισάγουν νέα εργαλεία διαστρωμάτωσης κινδύνου για ασθενείς με αθηροσκληρωτική καρδιαγγειακή νόσο. Επιπλέον, προσθέτουν χρήσιμες συστάσεις σχετικά με την εκτίμηση και αντιμετώπιση καρδιαγγειακών ασθενών τόσο σε επίπεδο πρωτογενούς όσο και δευτερογενούς πρόληψης.

 

Βιβλιογραφία

 

  1. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021;42(34):3227-3337.
  2. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet 1996;348:1329-1339.
  3. Chiarito M, Sanz-Sanchez J, Cannata F, et al. Monotherapy with a P2Y12 inhibitor or aspirin for secondary prevention in patients with established atherosclerosis: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2020; 395:1487-1495.
  4. Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J, et al. COMPASS Investigators. Rivaroxaban with or without Aspirin in Stable Cardiovascular Disease. N Engl J Med 2017;377: 1319-1330.
  5. Tardif JC, Kouz S, Waters DD, et al. Efficacy and Safety of Low-Dose Colchicine after Myocardial Infarction. N Engl J Med 2019;381:2497-2505.
  6. Nidorf SM, Fiolet ATL, Mosterd A, et al. LoDoCo2 Trial Investigators. Colchicine in Patients with Chronic Coronary Disease. N Engl J Med 2020;383:1838-1847.
  7. Lelieveld J, Pozzer A, Poschl U,et al. Loss of life expectancy from air pollution compared to other risk factors: a worldwide perspective. Cardiovasc Res 2020;116: 1910-1917.
  8. Liu C, Chen R, Sera F, Vicedo-Cabrera AM, et al. Ambient Particulate Air Pollution and Daily Mortality in 652 Cities. N Engl J Med 2019;381:705-715.

 

Το άρθρο του κ. Λαζαρίδη δημοσιεύτηκε στο περιοδικό «ΑΘΗΡΟλογία» της Εταιρείας Αθηροσκλήρωσης Βορείου Ελλάδος