ΑΡΘΡΟ
Του Captain Νικόλαου Κ. Μεταξά
ATPL
AIRLINE PILOT
B737NG AIRBUS 320
(συνέχεια από το φύλλο της Πέμπτης 16 Ιανουαρίου)
- Η άσκηση της ιατρικής βασίζεται ολοένα και περισσότερο σε νέες και πιο περίπλοκες τεχνολογίες, με τις οποίες οι ιατροί οφείλουν να είναι εξοικειωμένοι. Επιπλέον, οι γνώσεις σε όλες τις ιατρικές ειδικότητες αυξάνουν με ταχύτατους ρυθμούς, οδηγώντας σε αναθεώρηση ή και αλλαγή των καθιερωμένων πρακτικών, για τις οποίες ο ιατρός οφείλει επίσης να ενημερώνεται συνεχώς. 3. Η λειτουργία των νοσοκομείων και των ασφαλιστικών ταμείων, ιδίως τώρα σε περίοδο κρίσης, παρουσιάζει σοβαρά προβλήματα, όπως μεγάλη προσέλευση ασθενών, δυσανάλογα μικρός αριθμός ιατρικού, νοσηλευτικού και λοιπού βοηθητικού προσωπικού, έλλειψη υλικών, μεγάλες λίστες αναμονής. Πολλοί, λοιπόν, ασθενείς, απογοητευμένοι, ταπεινωμένοι και θυμωμένοι από την κατάσταση αυτή, στρέφονται κατά των ιατρών, οι οποίοι καλούνται να λειτουργήσουν υπό τις αντίξοες αυτές συνθήκες. 4. Το οικονομικό ενδιαφέρον των νομικών, που ασχολούνται με αυτές τις αστικές υποθέσεις.
Ιατρική Πράξη
Κάθε ιατρική πράξη εμπεριέχει την πιθανότητα επιπλοκής ή θεραπευτικού κινδύνου. Ως επιπλοκή ορίζεται η παθολογική κατάσταση που συμβαίνει είτε κατά την εξέλιξη ή ως συνέπεια μίας άλλης νόσου την οποία συχνά επιδεινώνει, είτε κατά τη διάρκεια ή ως συνέπεια μίας θεραπευτικής παρέμβασης (π.χ. χειρουργική επέμβαση). Ως ανεπιθύμητη ενέργεια ή παρενέργεια ορίζεται η δευτερογενής μη επιθυμητή επίδραση ενός φαρμάκου ή θεραπείας. Τέλος, ως ιατρικό σφάλμα ορίζεται η ακατάλληλη ή αμελής θεραπεία που οδηγεί σε βλάβη ή τραυματισμό του ασθενή. Η άσκηση της ιατρικής βασίζεται σε μια συνεχή στάθμιση του αναμενόμενου οφέλους από οποιαδήποτε ιατρική παρέμβαση σε σχέση με τους πιθανούς κινδύνους ή παρενέργειες που μπορεί να προκληθούν από αυτή. Θα πρέπει να γίνει κατανοητό ότι όλες οι ιατρικές παρεμβάσεις, ακόμα και οι πιο απλές, εμπεριέχουν κινδύνους επιπλοκών ή ανεπιθύμητων ενεργειών, με μεγαλύτερη ή μικρότερη πιθανότητα εμφάνισης. Ο ειδικός, λοιπόν, ιατρός οφείλει να γνωρίζει πλήρως τις υπάρχουσες θεραπευτικές επιλογές, φαρμακευτικές ή χειρουργικές, καθώς και τα αναμενόμενα οφέλη και τους πιθανούς κινδύνους, ώστε να επιλέξει εκείνη στην οποία το όφελος υπερτερεί των κινδύνων, πάντα με την ενημερωμένη συναίνεση του ασθενή. Αυτή ακριβώς η προσέγγιση συνιστά τη «lege artis» άσκηση της ιατρικής, δηλαδή την άσκηση της ιατρικής σύμφωνα με τους «κανόνες της τέχνης». Ειδική περίπτωση αποτελεί η επιλογή των απαραίτητων παρακλινικών εργαστηριακών εξετάσεων. Η ιατρική επιστήμη έχει σήμερα στη διάθεσή της μια πλειάδα εξετάσεων, οι οποίες έχουν στόχο να βοηθήσουν τον κλινικό ιατρό να βάλει τη σωστή διάγνωση στο πρόβλημα του ασθενή. Ο ιατρός, με βάση τις γνώσεις και την πείρα του, καλείται να επιλέξει από όλες αυτές τις εξετάσεις εκείνες που σχετίζονται περισσότερο με τα συμπτώματα του αρρώστου και την πιθανή διάγνωση, συνεκτιμώντας και το κόστος τους. Σε καμία περίπτωση δεν είναι δυνατό να διερευνηθούν στον πρωτογενή έλεγχο εξαιρετικά σπάνια νοσήματα ή απίθανες επιπλοκές. Αντίθετα, ο έλεγχος βασίζεται στα συνηθέστερα και κατά συνέπεια πιο πιθανά αίτια.
«Αμυντική Ιατρική»
Η μεγάλη αύξηση των δικαστικών διώξεων των ιατρών έχει επηρεάσει σημαντικά τον τρόπο άσκησης της ιατρικής, οδηγώντας σε αυτό που έχει ονομαστεί «αμυντική» ιατρική». Έτσι, πολλοί ιατροί, στο πλαίσιο της διαγνωστικής και θεραπευτικής προσέγγισης των ασθενών, υιοθετούν πρακτικές που θα τους προστατεύσουν από δικαστικές περιπλοκές. Η προσέγγιση αυτή αλλοιώνει τον τρόπο αντιμετώπισης των ιατρικών προβλημάτων με σοβαρές συνέπειες τόσο στο σύστημα υγείας όσο και στους ασθενείς. Ανάμεσα στις συχνότερες αιτίες δικαστικής προσβολής ιατρικών πράξεων περιλαμβάνονται η παράλειψη διενέργειας των κατάλληλων εξετάσεων, η παράλειψη εισαγωγής ή η μη έγκαιρη εισαγωγή στο νοσοκομείο και η μη έγκαιρη διενέργεια καισαρικής τομής. Σε σχέση με τις εργαστηριακές εξετάσεις, ο φόβος δικαστικής εμπλοκής μπορεί να οδηγήσει και έχει ήδη οδηγήσει, ιδιαίτερα τους νέους ιατρούς και τους ειδικευόμενους, να ζητούν με μεγάλη ευκολία και χωρίς απόλυτη ένδειξη πληθώρα εξετάσεων, συμπεριλαμβανομένων και πολύ δαπανηρών, όπως αξονική ή μαγνητική τομογραφία, προκειμένου να αισθάνονται καλυμμένοι. Αυτό έχει ως συνέπεια να αυξάνεται σημαντικά ο φόρτος εργασίας των αντίστοιχων εργαστηρίων και να επιβαρύνονται υπέρμετρα τα ασφαλιστικά ταμεία. Η απόφαση για την εισαγωγή ασθενούς στο νοσοκομείο λαμβάνεται με βάση την κλινική εικόνα, τα αποτελέσματα των κλινικών και εργαστηριακών εξετάσεων και εντέλει την πιθανή διάγνωση. Όμως, λόγω απουσίας πρωτοβάθμιας περίθαλψης, κατά τη διάρκεια των εφημεριών των νοσοκομείων μας παρατηρείται προσέλευση μεγάλου αριθμού ασθενών ποικίλης βαρύτητας, οι οποίοι πρέπει να διερευνηθούν κλινικά και εργαστηριακά προκειμένου να αποφασιστεί αν χρειάζονται εισαγωγή. Έτσι, οι εφημερεύοντες ιατροί, υπό την πίεση των ασθενών και των οικείων τους και για να αποφύγουν πιθανές δικαστικές περιπέτειες, έχουν την τάση να εισάγουν τους ασθενείς στο νοσοκομείο με σχετική ευκολία και πολλές φορές χωρίς απόλυτη ιατρική ένδειξη, με συνέπεια τα γνωστά σε όλους μας ράντζα. Αυτό βεβαίως οδηγεί σε σημαντική επιβάρυνση των νοσοκομείων και εντέλει των ασφαλιστικών ταμείων, καθώς και χαμηλό επίπεδο παροχής ιατρικών υπηρεσιών, κάτι που επιβαρύνει περαιτέρω τις ήδη δύσκολες σχέσεις των ασθενών με τους ιατρούς των νοσοκομείων. Εξάλλου, η καισαρική τομή είναι χειρουργική επέμβαση, που διενεργείται με συγκεκριμένες ενδείξεις και αποσκοπεί να προστατεύσει την υγεία ή/και τη ζωή της γυναίκας και του εμβρύου. Σε κάποιες περιπτώσεις, η ένδειξη για τη διενέργεια καισαρικής τομής τίθεται προ του τοκετού, όπως ανώμαλη θέση του εμβρύου ή προηγούμενες επεμβάσεις στη μήτρα (αφαίρεση ινομυωμάτων ή καισαρική τομή). Στις περισσότερες, όμως, περιπτώσεις η ένδειξη για καισαρική προκύπτει τελείως αναπάντεχα κατά τη διάρκεια της κύησης ή του τοκετού και η απόφαση πρέπει να ληφθεί άμεσα, σε ελάχιστο χρόνο, προκειμένου να αποφευχθούν μη αναστρέψιμες βλάβες στην επίτοκο ή το έμβρυο. Ακριβώς αυτός ο εξαιρετικά επείγον χαρακτήρας της καισαρικής, καθώς και η σε κάποιες περιπτώσεις μη επίτευξη του στόχου, δηλαδή η διάσωση τόσο της μητέρας όσο και του παιδιού, δημιουργούν συχνά αμφιβολίες στους συγγενείς και τους οδηγούν στη δικαστική δίωξη των μαιευτήρων με αυξανόμενη συχνότητα, όπως αποτυπώθηκε σε πρόσφατη έρευνα. Η τάση αυτή έχει οδηγήσει τους μαιευτήρες να αποφασίζουν πολύ ευκολότερα τη διενέργεια καισαρικής, προκειμένου να ελαχιστοποιήσουν την πιθανότητα επιπλοκών και κατά συνέπεια δικαστικών περιπλοκών. Αυτό είχε ως συνέπεια τη σημαντική αύξηση του ποσοστού καισαρικών στη χώρα μας, που έχει φτάσει περίπου στο 45% έναντι 15% σε άλλες δυτικοευρωπαϊκές χώρες. Θα πρέπει όμως να σημειωθεί ότι η καισαρική είναι χειρουργική επέμβαση και, ως εκ τούτου, συνδέεται με υψηλότερη περιεγχειρητική νοσηρότητα, μεγαλύτερο χρόνο νοσηλείας και σημαντικά υψηλότερο κόστος για το ασφαλιστικό σύστημα.
Προτάσεις
Προκειμένου να αντιμετωπιστεί το σύνθετο πρόβλημα «ιατρικό σφάλμα – δικαστική δίωξη – αμυντική ιατρική» θα μπορούσαν να εξεταστούν τα εξής μέτρα: 1. Στο πρόγραμμα προπτυχιακών σπουδών των φοιτητών της Ιατρικής, να δοθεί ιδιαίτερη έμφαση στα θέματα σχέσεων ιατρού – ασθενή, ιατρικού σφάλματος και ιατρικού δικαίου. 2. Ριζική αλλαγή και αναβάθμιση της εκπαίδευσης των ειδικευομένων. 3. Καθιέρωση ως υποχρεωτικής της συνεχιζόμενης ιατρικής εκπαίδευσης και επαγγελματικής αναβάθμισης (Continuous Medical Education/Continuous Professional Development – CME/CPD), των ιατρών όλων των ειδικοτήτων. 4. Δημιουργία/υιοθέτηση σε όλες τις ειδικότητες «Κατευθυντήριων Οδηγιών» (Guidelines), βασισμένων στην «Ορθή Ιατρική Πρακτική» (Good Clinical Practice – GCP), καθώς και στην «Τεκμηριωμένη Ιατρική» (Evidence Based Medicine). 5. Δημιουργία/υιοθέτηση «Τυπικών Διαδικασιών Λειτουργίας» (Standard Operating Procedures – SOP), καθώς και διαδικασιών «Ποιοτικού Ελέγχου» (Quality Control – QC). 6. Καθιέρωση εσωτερικών (ενδοκλινικών) διαδικασιών ελέγχου (Auditing), ιδιαίτερα στα περιστατικά με δυσμενή έκβαση ή εμφάνιση επιπλοκών. 7. Καθιέρωση προδικαστικής διαδικασίας διερεύνησης και αξιολόγησης των περιστατικών με δυσμενή έκβαση ή εμφάνιση επιπλοκών και ανεπιθύμητων ενεργειών. 8. Αναθεώρηση του συστήματος επίλυσης των αστικών υποθέσεων ιατρικής ευθύνης (σύστημα διαμεσολάβησης;). 9. Καθιέρωση ανώτατου ορίου αποζημίωσης για κάθε κατηγορία βλάβης που επιδικάζεται, ή, εναλλακτικά, η αποδέσμευση της αμοιβής των δικηγόρων από το ύψος της επιδικαζόμενης αποζημίωσης. 10. Ριζική αναθεώρηση και αναβάθμιση του συστήματος υγείας και ιδιαίτερα η ανάπτυξη της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας.
Συμπεράσματα
Συμπερασματικά, όπως προκύπτει από τα προαναφερθέντα, η μεγάλη αύξηση των περιπτώσεων αγωγών και μηνύσεων για ιατρική αμέλεια, είναι πολυπαραγοντική και έχει επηρεάσει σημαντικά τον τρόπο άσκησης της ιατρικής, οδηγώντας σε αυτό που έχει ονομαστεί «αμυντική ιατρική». Έτσι, πολλοί ιατροί, στο πλαίσιο της διαγνωστικής και θεραπευτικής προσέγγισης των ασθενών, υιοθετούν πρακτικές που θα τους προστατεύσουν από δικαστικές περιπλοκές. Το σοβαρό αυτό πρόβλημα θα πρέπει να μελετηθεί προσεκτικά και να γίνουν όλες οι απαραίτητες αλλαγές, προκειμένου να αναζητηθεί η χρυσή τομή ανάμεσα στην προστασία των ασθενών από ιατρικά σφάλματα αλλά και των ιατρών από άδικες διώξεις, με στόχο τη σωστή και ασφαλή άσκηση της ιατρικής
Πηγές
Α Γεωργιάδης, Αμυντική Ιατρική
ΙΑΤΡΙΚΟ ΣΦΑΛΜΑ – LEGE ARTIS ΙΑΤΡΙΚΗ ΠΡΑΞΗ: ΧΡΗΣΙΜΕΣ ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΕΝΝΟΙΕΣ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΕΦΑΡΜΟΣΤΕΣ ΤΟΥ ΔΙΚΑΙΟΥ, Βασίλειος Κ. Ταρλατζής
IATROPEDIA
